國家衛(wèi)健委印發(fā)《新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案（試行第四版）》

智通財經(jīng)APP獲悉，1月13日消息，國家衛(wèi)健委印發(fā)《新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案 (試行第四版)》。其中指出，奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝用于發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。阿茲夫定片用于中型新型冠狀病毒感染的成年患者。莫諾拉韋膠囊用于發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。對于重癥患者，若病程較短，特別是核酸載量較高(Ct值<30)，也可使用上述藥物。

原文如下：

新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案 (試行第四版)

新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致肺炎。重癥病例的心臟、腎臟、腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等多個器官或系統(tǒng)也可受累。因此， 新型冠狀病毒感染需要針對多器官進(jìn)行綜合性的預(yù)防和治療。

一、適用人群

(一)新型冠狀病毒感染重型和危重型病例，統(tǒng)稱“重癥病例”。

(二)對于未達(dá)到重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎且有以下情況之一者，亦可按重癥病例管理：年齡> 65歲、未完成全程疫苗接種、合并較為嚴(yán)重慢性疾病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤，以及免疫功能低下等)。

二、重癥的臨床預(yù)警

重癥病例需要進(jìn)行生命體征、血氧飽和度(SpO2)及臨床常規(guī)器官功能評估。根據(jù)病情需要監(jiān)測：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)(肝腎功能、乳酸、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等)、心肌損傷標(biāo)志物、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能、動脈血?dú)夥治?、心電圖及胸部影像學(xué)檢查。

此外，以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：

(一)活動后低氧：輕微活動后指氧飽和度<94%；

(二)外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥因子如白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白明顯上升；

(三)D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；

(四)組織氧合指標(biāo)如指氧飽和度、氧合指數(shù)惡化或乳酸進(jìn)行性升高；

(五)胸部CT顯示肺部病變明顯進(jìn)展。

三、治療重癥病例應(yīng)保證充分能量和營養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡， 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。對重癥高危人群應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測，特別是靜息和活動后的指氧飽和度監(jiān)測等。同時對基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。

(一)抗病毒治療

1.奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、阿茲夫定片和莫諾拉韋膠囊：奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝用于發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。阿茲夫定片用于中型新型冠狀病毒感染的成年患者。莫諾拉韋膠囊用于發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。對于重癥患者，若病程較短，特別是核酸載量較高(Ct值<30)，也可使用上述藥物。

服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，以及與其他藥物間的相互作用。

2.安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、靜注 COVID-19人免疫球蛋白、康復(fù)者恢復(fù)期血漿，一般用于有重癥高風(fēng)險因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。

(二)免疫治療

1.糖皮質(zhì)激素：對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重癥患者，酌情短期(不超過10 日)使用糖皮質(zhì)激素。

2.IL-6抑制劑：托珠單抗。對于重癥病例，且實(shí)驗(yàn)室檢測 IL-6水平明顯升高者可試用。

(三)抗凝治療重癥病例無禁忌證情況下應(yīng)給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞時，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。

(四)俯臥位治療重癥病例應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12 小時。

(五)氧療與呼吸支持

1.鼻導(dǎo)管或面罩吸氧動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)低于300mmHg的患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時間(1~2 小時)密切觀察，若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)通氣(NIV)。

2.HFNC或 NIV PaO2/FiO2 低于200mmHg的患者應(yīng)給予 HFNC 或 NIV。有證據(jù)表明，與鼻導(dǎo)管或面罩吸氧比較，HFNC 能夠明顯降低重癥患者的插管率。

接受 HFNC或 NIV 的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應(yīng)大于 12小時。

部分患者使用 HFNC 或 NIV 治療的失敗風(fēng)險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間(1~2小時)治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大、吸氣努力過強(qiáng)等，往往提示 HFNC或 NIV 治療療效不佳，應(yīng)及時進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

3.有創(chuàng)機(jī)械通氣

一般情況下，PaO2/FiO2 低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于部分重癥病例低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2 是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時進(jìn)行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。

早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型病例重要的治療手段。實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略，初始潮氣量6ml/kg理想體重。若平臺壓超過30cmH2O 或驅(qū)動壓超過15cmH2O，應(yīng)進(jìn)一步降低潮氣量，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險。

對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣 FiO2 高于50%時，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。

呼氣末正壓(PEEP)設(shè)置，需兼顧平臺壓和(或)驅(qū)動壓，按照 FiO2-PEEP對應(yīng)表(ARDSnet的低PEEP設(shè)定方法)設(shè)定PEEP 時，往往平臺壓或驅(qū)動壓過高，可依據(jù)最佳氧合法或最佳順應(yīng)性法設(shè)定PEEP。

接受機(jī)械通氣的患者，若無明顯禁忌證，建議實(shí)施俯臥位通氣 (每日12小時以上)。

4.有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離

患 者 經(jīng) 治 療 后 若 氧 合 改 善 (PaO2/FiO2 持 續(xù) 大 于 200mmHg)，且神志清醒、循環(huán)穩(wěn)定，可考慮啟動評估撤機(jī)程序。

5.氣道管理

加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。

6.體外膜肺氧合(ECMO)

(1)ECMO啟動時機(jī)

當(dāng)保護(hù) 性 通 氣 (FiO2 曒80%，潮 氣 量 為 6ml/kg 理 想 體 重， PEEP曒5cmH2O)和俯臥位通氣效果不佳，無明顯禁忌證，且符合以下條件之一，應(yīng)盡早考慮評估實(shí)施 ECMO：

(a)PaO2/FiO2<50mmHg超過3h；

(b)PaO2/FiO2<80mmHg超過6h；

(c)動脈血pH<7.25且paco2>60mmHg超過6h，且RR>35次/分；

(d)RR >35 次/分 時，動 脈 血 pH<7.2>30cmH2O；

(2)ECMO 禁忌證合并無法恢復(fù)的原發(fā)疾??；存在抗凝禁忌；在較高機(jī)械通氣設(shè)置條件下(FiO2>90%，平臺壓>30cmH2O)，機(jī)械通氣超過7天； 免疫抑制；存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等。

(3)ECMO 治療模式的選擇推薦選擇靜脈-靜脈方式 ECMO(VV-ECMO)。當(dāng)出現(xiàn)循環(huán)衰竭時應(yīng)判斷其原因，是否存在心源性休克，以決定是否需要靜脈-動脈方式 ECMO(VA-ECMO)。

(六)循環(huán)監(jiān)測與支持

1.當(dāng)患者合并心肌酶(特別是肌鈣蛋白)和(或)腦鈉肽(BNP) 顯著升高時，需要密切監(jiān)測心臟功能。病情嚴(yán)重者容易發(fā)生急性肺心病(ACP)，應(yīng)密切監(jiān)測右心功能。

2.遵循組織灌注導(dǎo)向的血流動力學(xué)治療原則，嚴(yán)密監(jiān)測患者循環(huán)狀態(tài)，出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)(休克、收縮壓<90mmHg 或比基礎(chǔ)血壓降低40mmHg，或需要使用血管收縮藥物、嚴(yán)重心律失常等)時，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，正確處理不同類型休克，改善組織灌注，并積極處理嚴(yán)重心律失常。

3.應(yīng)選擇簡便、易維護(hù)管理的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)。不推薦床旁實(shí)施技術(shù)復(fù)雜的有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。條件許可時，超聲多普勒監(jiān)測是無創(chuàng)、便捷的監(jiān)測手段，應(yīng)予以積極采用。

4.血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)首先進(jìn)行容量狀態(tài)評估，保持有效的組織灌注，避免容量過負(fù)荷，必要時使用去甲腎上腺素等血管活性藥物。

(七)營養(yǎng)支持治療

重癥病例往往存在營養(yǎng)攝入不足和高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致患者迅速消耗，出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥，營養(yǎng)不良成為這些患者的突出問題，早期營養(yǎng)支持有可能逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良狀態(tài)。

1.重癥病例應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。

2.盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。不建議早期單獨(dú)使用腸外營養(yǎng) (PN)或補(bǔ)充性PN 聯(lián)合 EN。

3.對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在液體復(fù)蘇完成、血流動力學(xué)基本穩(wěn)定后，盡早啟動營養(yǎng)支持。對于不威脅生命的、可控的低氧血癥或代償性/允許性高碳酸血癥的情況下，即使在俯臥位通氣或 ECMO 期間，都不推薦延遲啟動營養(yǎng)支持治療。

4.建議對重癥病例留置鼻胃管經(jīng)胃營養(yǎng)。對不適合經(jīng)胃營養(yǎng)的患者，采用幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。

5.對于重癥病例，目標(biāo)喂養(yǎng)量25-30kcal//kg/d，以低劑量起始喂養(yǎng)。如 喂 養(yǎng) 不 耐 受，可 考 慮 滋 養(yǎng) 型 喂 養(yǎng) (輸 注 速 度 10- 20kcal/h或10-30ml/h)。

6.強(qiáng)化蛋白質(zhì)供給，目標(biāo)蛋白需要量1.2-2.0g/kg/d。當(dāng)?shù)鞍琢繑z入不足時，建議在標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑基礎(chǔ)上額外添加蛋白粉。

7.對實(shí)施 EN 的患者采取相應(yīng)措施，防止發(fā)生嘔吐反流。

8.發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，建議改變營養(yǎng)液輸注方式或配方成分。

(八)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

重癥病例應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，若機(jī)械通氣患者有呼吸頻速、潮氣量過大或人機(jī)對抗明顯等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮增加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度，短期使用肌松劑。根據(jù)患者病情及治療措施設(shè)定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

(九)急性腎損傷與腎臟替代治療

部分重癥病例可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療(CRRT)的指征包括：高鉀血癥，嚴(yán)重酸中毒，利尿劑無效的肺水腫或水負(fù)荷過多。

(十)中醫(yī)治療

1.中醫(yī)辨證治療

(1)清肺排毒湯、清肺排毒顆粒

重型患者適用，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用。

基礎(chǔ)方劑：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩 6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、細(xì)辛6g、山藥 12g、枳實(shí)6g、陳皮6g、廣藿香9g。

服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚兩次(飯后四十分鐘)，溫服，三付一個療程?；颊卟话l(fā)熱則生石膏用量小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實(shí)際情況修改處方，癥狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法：開水沖服，一次 2袋，一日2次，療程3~6天。

(2)疫毒閉肺證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，氣喘促，胸悶，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血， 喘憋，口干苦黏，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

推薦處方：化濕敗毒方

麻黃6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g(先煎)、甘草3g、廣藿香 10g、厚樸10g、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g (后下)、黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。

服法：每日1~2劑，水煎服，每次100ml~200ml，一日2~4 次，口服或鼻飼。

(3)氣營兩燔證

臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，神昏譫語，或發(fā)斑疹，或咳血， 或抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。

推薦處方：生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、甘草6g。

服法：每日1劑，水煎服，每次100ml~200ml，每日2~4次， 口服或鼻飼。

(4)陽氣虛衰，疫毒侵肺證

臨床表現(xiàn)：胸悶，氣促，面色淡白，四肢不溫，乏力，嘔惡，納差， 大便溏薄。舌淡，苔少或白苔，脈沉細(xì)或弱。

推薦處方：扶正解毒方淡附片10g、干姜15g、炙甘草20g、金銀花10g、皂角刺10g、五指毛桃(或黃芪)20g、廣藿香10g、陳皮5g。

服法：每日1~2劑，水煎服，每次100ml~200ml，每日2~4 次，口服或鼻飼。

(5)內(nèi)閉外脫證

臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動則氣喘，伴神昏，煩躁，汗出肢冷。舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

推薦處方：人參15g、黑附片10g(先煎)、山茱萸15g。送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

2.推薦中成藥：清肺排毒顆粒、化濕敗毒顆粒、喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

3.病證結(jié)合的中醫(yī)治療

(1)高熱者，可使用安宮牛黃丸，每次0.5丸，每日2~4次。

(2)腹脹、便秘或大便不暢(胃腸功能障礙)者，可加大承氣湯 (生大黃30g、芒硝30g、厚樸15g、枳實(shí)20g)灌腸，或單用生大黃 (飲片或粉)5~30g煎服或沖服，每日2~4次，以每日解1~3次軟便為度。

(3)腹瀉，甚至水樣便者，可加藿香正氣膠囊(軟膠囊、丸、水、口服液)。

(4)胸悶、氣喘(呼吸窘迫)者，可加用瓜蔞薤白半夏湯合五苓散加味(全瓜蔞30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、豬苓30g、澤瀉30g、桂枝10g、白術(shù)20g、葶藶子15g)煎服(濃煎為200ml，分3 ~4次口服或鼻飼)。

(5)昏迷、昏睡等意識障礙者，可加用蘇合香丸口服或溶水鼻飼，每次1丸，每日1~2次。

(6)疲倦、氣短、乏力、自汗、納差較重者，可加西洋參、生曬參或紅參15~30g煎服(濃煎為200ml，分3~4次口服或鼻飼)。

(7)面白、惡風(fēng)、肢冷較重者，可加淡附片10g、干姜15g、紅參 15~30g煎服(濃煎為200ml，分3~4次口服或鼻飼)。

(8)口唇干燥、舌干紅無苔者，可加西洋參20~30g、麥冬15g、玄參15g煎服(濃煎為200ml，分3~4次口服或鼻飼)。

(9)大汗淋漓、四肢冰冷(休克)者，可在內(nèi)閉外脫證推薦處方基礎(chǔ)上，加大黑附片用量至30g或以上(先煎2小時以上)，加用干姜20g、紅參30g、黃芪30g煎服(濃煎為200ml，分3~4次口服或鼻飼)。

(10)顏面、四肢浮腫(心功能不全)者，可在內(nèi)閉外脫證推薦處方基礎(chǔ)上，加五苓散加味(茯苓30g、豬苓30g、澤瀉30g、桂枝10g、白術(shù)20g、大腹皮30g、青皮10g、葶藶子15g)煎服(濃煎為200ml， 分3~4次口服或鼻飼)。

4.推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖、膻中、關(guān)元、百會、足三里、素髎。

針刺方法：每次選擇3~5個穴位，背俞穴與肢體穴位相結(jié)合， 針刺采用平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。

四、轉(zhuǎn)出重癥病房標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)重癥病例肺炎情況穩(wěn)定，氧合改善，不需要進(jìn)行生命支持， 且符合以下全部條件時，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)出重癥病房：

(一)意識清楚。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑已停用。

(二)已經(jīng)撤離機(jī)械通氣。吸空氣或低流量吸氧(鼻導(dǎo)管或普通面罩)時，RR<30次 spo2=>93%。

(三)循環(huán)穩(wěn)定。不需要升壓藥及液體復(fù)蘇。

(四)無其他急性進(jìn)展性臟器功能障礙。不需要必須在重癥病房實(shí)施的支持治療。

本文編選自“國家衛(wèi)健委官網(wǎng)”，智通財經(jīng)編輯：徐文強(qiáng)。